Анемиями различного генеза страдают более 1 миллиарда человек во всем мире, поэтому разработка протоколов диагностики и лечения анемий является важной задачей. Необходима совместная работа врачей различных специальностей для разработки протоколов, так анемии отличаются многообразием этиологических факторов и патогенетических механизмов развития [1-3].

Одной из наиболее распространенных групп анемий является В12-дефицитная анемия, относящаяся к большой группе наследственных и приобретенных анемий, обусловленных нарушением синтеза РНК и ДНК. В12-дефицитная анемия развивается вследствие дефицита внутреннего фактора в желудочном секрете. Известно 2 формы заболевания: взрослый тип – наиболее частый вариант, обусловленный отсутствием выработки внутреннего фактора на фоне атрофического гастрита и врожденное отсутствие внутреннего фактора при сохранении других компонентов желудочного сока. Ранее в названии данного заболевания использовался термин «пернициозная анемия», что было связано с отсутствием эффективного лечения. На данный момент В12-дефицитная анемия относится к одному из наиболее прогностически благоприятных видов анемий [4].

Первое описание пернициозной анемии встречается у Thomasa Addisona в 1849 г. Частота первичных случаев В12-дефицитной анемии составляет 10-20 на 100 000 населения в год, в общей сложности данным заболеванием страдает около 0,2% популяции. В12-дефицитная анемия наиболее часто встречается в Скандинавских странах и Великобритании. Соотношение заболевших женщин по отношению к мужчинам составляет 1,5:1. Чаще всего В12-дефицитная анемия встречается в возрасте 50 лет и более [3]. В отличие от других витаминов группы «В», витамин В12 не синтезируется растениями, он продуцируется бактериями и некоторыми видами плесневелых грибов. Основным источником данного витамина являются печень, почки, мышцы, яйца, сыр, молоко. Суточное поступление в организм при обычном рационе составляет от 5 до 15 микрограммов витамина, общее содержание в организме составляет 3000 – 4000 мкг, ежедневная потеря – 1-4 мкг, что полностью компенсируется содержащимся в пище витамином.

К основным причинам витамин В12-дефицитной анемии относятся — пищевой дефицит, снижение секреции внутреннего фактора при атрофическом гастрите, заболевания тонкой кишки, конкурентное поглощение, функциональные изменения внутреннего фактора, малабсорбция внутреннего фактора (врожденная, индуцированная медикаментами), хронический гемодиализ, хронические заболевания поджелудочной железы.

В 90 % случаев В12-дефицитная анемия развивается на фоне атрофического гастрита, вследствие снижения продукции внутреннего фактора. Частота атрофического гастрита увеличивается с возрастом. Выявлена семейная предрасположенность у 20-30% пациентов, что связано с выработкой  аутоантител к париетальным клеткам или внутреннему фактору. Антитела к внутреннему фактору в сыворотке крови определяются в 50-60 % случаев, у здоровых людей они не выявляются, в желудочном соке антитела к внутреннему фактору обнаруживаются у 75% больных. Генетический фактор играет, несомненно, большую роль в возникновении данной анемии. Заболевание у ближайших родственников пациента встречается в 2,5 % случаев, что в 20 раз превышает частоту в популяции. Генетическая предрасположенность к развитию В12-дефицитной анемии подтверждается установленной ассоциацией заболевания с антигенами HLA B7, Dw2, Dw5 и DR2. Очень часто пернициозная анемия ассоциирует с другими аутоиммунными заболеваниями (диффузно токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, сахарный диабет) [2].

Таблица 1 — Частота аутоиммунных заболеваний у пациентов с В12-дефицитной анемией
Нозологическая форма Частота заболевания (%) Частота возникновения аутоиммунных заболеваний у пациентов с В12-дефицитной анемией
Контрольная группа Больные с В12-дефицитной анемией
Сахарный диабет 1,3-1,7 2,4 0,4
Гипертиреоз 1,8 2,4
Гипотиреоз 2,4 9
Витилиго 0,1 9 8

Клиническая картина при данной анемии включает три синдрома – анемический, диспепсический, неврологический.

Таблица 2 – Наиболее частые синдромы и симптомы при первой манифестации  В12-дефицитной анемии
Синдромы и симптомы Частота, %
Анемический синдром 58
Парестезии 13
Диспепсический синдром 11
Болезненность слизистой оболочки полости рта или языка 5
Потеря массы тела 5
Шаткость походки (фуникулярный миелоз) 3
Другие симптомы 3

Для данного вида анемии характерны следующие изменения в лабораторных показателях – гиперхромная макроцитарная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо. Продолжительность жизни эритроцитов снижается и составляет в среднем 25-75 дней. В миелограмме раздражение эритроидного ростка, мегалобластический тип кроветворения, преобладают базофильные формы эритроидных клеток («синий костный мозг»), гигантские полисегментированные нейтрофилы, лейкоэритробластическое соотношение 1 /1 и менее. Информативность миелограммы резко снижается при начатой терапии цианкобаламином. В биохимический показателях отмечается снижение уровня витамина В12 менее 200 нг/л, умеренная гипербилирубинемия за счет свободного непрямого билирубина (из-за повышенного разрушения эритроцитов), уровень сывороточного железа повышен [5,6].

До использования в лечении В12-дефицитной анемии цианкобаламина заболевание считалось фатальным. В настоящее время в терапии данной анемии используют 2 препарата: оксикобаламин и цианкобаламин, который назначается подкожно или внутримышечно в дозе 200-500 мкг в сутки в течение 4-5 недель, при наличии неврологической симптоматики доза может быть увеличена до 1000 мкг в сутки. Эффективность терапии оценивается положительной клинической картины уже на 3-5 сутки и наличием ретикулярного криза на 5-7 сутки в среднем до 200 – 300 %0.  Уровень сывороточного железа снижается в течение первых 2 суток, уровень билирубина приходит к норме в течение 3-4 недель. Очень редко витамин назначается перорально (при аллергических при парентеральном введении, нарушениях гемостаза). После достижения ремиссии назначается противорецидивная терапия, которая заключается в ежемесячном введении 200-400 мкг витамина В12. Данный метод профилактики и лечения, конечно же, вызывает неудобства, что сказывается на комплаентности. Очень часто пациенты прекращают лечение при улучшении самочувствия, не достигнув гематологической ремиссии [2]. При прекращении терапии витамином В12 развитие рецидива неизбежно.

В этой связи разрабатываются препараты пролонгированного действия, к ним относится Демотон-Б12 (продукт производства греческого фарм. завода «Demo S.A. Pharmaceutical Industry», Греция). Исследование данного препарата проводилось на базе НИИ кардиологии и внутренних болезней.

Целью исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата  «Демотон-Б12» у больных с Витамин В12-дефицитной анемией.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 60 пациентов с диагнозом: Витамин В12-дефицитная анемия (39 женщин, 21 мужчин), в возрасте  от 52 до 65 лет, проходивших стационарное и амбулаторное лечение на базе НИИ кардиологии и внутренних болезней. Диагноз был установлен на основании общепринятых критериев.

Пациенты были разделены на 2 группы: I группа – контрольная (сравнения) – 30 человек, получавших стандартную терапию цианкобаламином в дозе 500 мкг  — 1,0 мл в/мышечно ежедневно; II группа – 30 больных, получавших терапию Демотоном- Б12 внутримышечно по 5,0 мл один раз в три дня. Курс лечения 1 месяц.

Контрольные сроки исследования – исход, 1 месяц. Проводилось исследование гематологических показателей: гемоглобин, эритроциты, цветовой показатель (ЦП), лейкоциты, тромбоциты (ТР), СОЭ; оценка клинических показателей, наличие побочных реакций.

Демотон-Б12 – комбинированный препарат, сочетающий нейротропные витамины В1, В6 и В12 в высоких дозах.

Статистическая обработка проведена методом  вариационной статистики с применением критерия Стьюдента.

Результаты исследования

Проведенное нами исследование показало, что изучаемые группы больных с Витамин В12–дефицитной анемией были сопоставимы по клинико-лабораторным показателям. Гематологические показатели – в сравниваемых группах были практически одинаковы рисунок 1.

%d1%82%d0%b0%d0%b1%d0%bb%d0%b8%d1%86%d0%b0

Рисунок 1 – Гематологические показатели в двух сравниваемых группах до лечения

Исходные гематологические показатели в группе больных, принимавших  Демотон-Б12 составляли: гемоглобин – 65,0±8,3 г/л, эритроциты – 1,7±0,2 (*1012/л), цветовой показатель – 1,2±0,1, лейкоциты – 4,0±0,3(*109/л), СОЭ — 16±2,8 мм/час. В группе больных, получавших стандартную терапию данные показатели были следующими: гемоглобин – 66,2±7,9 г/л, эритроциты – 1,7±0,1 (*1012/л), цветовой показатель – 1,2±0,2, лейкоциты – 4,0±0,5(*109/л), СОЭ — 13±4,2 мм/час.

Клинические симптомы заболевания в обеих группах были одинаковыми и практически не отличались от литературных данных указанных выше (см. таблица 2).

В результате проведенного лечения клинико-лабораторные показатели имели одинаковую положительную динамику, причем, более выраженную  — в группе лечения Демотонон- Б12  (рисунок 2).

%d1%82%d0%b0%d0%b1%d0%bb%d0%b8%d1%86%d0%b0-1

Рисунок 2 – Гематологические показатели в основной и контрольной группах после лечения

Так,  уровень гемоглобина в группе терапии Демотоном-Б12 через 1 месяц лечения составлял 110,5±8,9 г/л, в группе стандартной терапии — 105,5±7,3 г/л. Со стороны остальных показателей наблюдалась статистически достоверное  их улучшение:  эритроциты = 2,7±0,2 (*1012/л), лейкоциты = 6,4±0,6(*109/л), СОЭ — 5±1,2 мм/час; цветовой показатель оставался в тех же пределах  (1,2±0,1) — при лечении демотоном Б12 (р<0,05). В группе больных, принимавших стандартную терапию, отмечалась менее выраженная положительная динамика. Так, эритроциты составили 2,4±0,1 (*1012/л), лейкоциты — 6,0±0,5(*109/л), СОЭ — 15±1,9 мм/час, цветовой показатель оставался в пределах исходных величин (1,1±0,2).

У пациентов, принимавших лечение Демотоном-Б12 отмечалась  положительная динамика клинических симптомов заболевания гораздо более выраженная по сравнению с группой сравнения (таблица 3).

Таблица 3 – Сравнительная динамика купирования основных синдромов и симптомов на фоне терапии  Демотоном-Б12 и витамином

Симптомы Динамика при лечении

Демотоном-Б12

Динамика при лечении

витамином В12

Анемический синдром 100 % 85%
Парестезии 99 % 88%
Диспепсический синдром 100 %  92 %
Болезненность слизистой оболочки полости рта или языка 100 % 81%
Потеря массы тела 56 % 36 %
Шаткость походки (фуникулярный миелоз) 95 % 82 %

Результаты исследования показали, что в основной группе больных, принимавших Демотон-Б12  анемический, диспепсический синдромы, парастезии, болезненность слизистой оболочки полости рта или языка полностью купированы. При лечении витамином В12 также наблюдалась положительная динамика клинических показателей, однако, менее выраженная.

Побочные явления при лечении Демотоном-Б12 у 1 пациента  проявились в усилении парестезий, других отрицательных реакций не отмечалось. В группе лечения цианкобаламином побочные эффекты в виде усиления парастезий составили 20% (6 пациентов).

Таким образом, рассматривая результаты лечения комбинированным препаратом «Демотоном-Б12» и стандартную терапию цианкобаламином следует отметить более выраженную положительную динамику гематологических и клинических показателей в основной группе больных, принимавших Демотон-Б12  по сравнению с контрольной группой. Препарат «Демотон-Б12»  необходимо включить в протокол лечения витамин В12-дефицитной анемии.

Выводы 
  1. У больных с Витамин В12-дефицитной анемией отмечаются гиперхромная анемия, панцитопения, в объективном статусе – преобладает анемический, неврологический и диспепсический синдромы.
  2. Применение Демотона-Б12 в лечении больных с Витамин В12-дефицитной анемией оказывает более выраженный положительный эффект на клинические и гематологические показатели по сравнению с цианкобаламином.
  3. Побочные явления при терапии Демотоном-Б12 составили 3 % в сравнении с группой больных, принимавших цианкобаламин — 20%.
  4. Однократное (в три дня) введение препарата «Демотон-Б12» будет способствовать высокой комплаентности в лечении больных с Витамин В12-дефицитной анемией.
  5. Препарат «Демотон-Б12» необходимо включить в протокол лечения витамин В12-дефицитной анемии.
  6. Необходимо проведение противорецидивных курсов лечения для достижения полной клинико-гематологической ремиссии.
  7. Препарат «Демотон-Б12» является эффективным и безопасным лекарственным средством в лечении больных  с Витамин В12-дефицитной анемией.
Список используемых литературных источников
  1. Анемия – скрытая эпидемия. Под ред. В.М. Чернова. – М.: МегаПро. – 2004. – 76с.
  2. Анемии (от А до Я). Руководство для врачей / Под ред.акад. Ю.Л. Шевченко. – СПб.: Изд.Дом «Нева», 2004. – 320 с.
  3. Ковалева Л. Анемия у пожилых //Врач. — – №3. – С.15-19.
  4. Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. – М.: Ньюдиамед, 2001 – 168 с.
  5. Пивник А.В., Подберезин М.М., Кременецкая А.М. Клинико-гематологическая характеристика различных форм анемий //Гематология и трансфузиология. – 2000. – т.45 — №2. – С.3-7.
  6. Погорелов В.М., Козинец Г.И., Ковалева Л.Г. Лабораторно-клиническая диагностика анемий. – М.: МИА. – 2004. – 173с.
Резюме

Изучена эффективность и безопасность препарата  «Демотон-Б12» у больных с Витамин В12-дефицитной анемией.  В исследование включены 60 пациентов с диагнозом: Витамин В12-дефицитная анемия, в возрасте  от 52 до 65 лет. 30 пациентов получали стандартную терапию цианкобаламином в дозе 500 мкг  — 1,0 мл в/мышечно ежедневно и 30 больных получали терапию Демотоном-Б12 внутримышечно по 5,0 мл один раз в три дня. Курс лечения 1 месяц.

В результате проведенного исследования доказана высокая эффективность Демотона-Б12 в сравнении со стандартным лечением и необходимость проведения противорецидивных курсов лечения для достижения полной клинико-гематологической ремиссии. Препарат «Демотон-Б12»  является эффективным и безопасным лекарственным средством в лечении больных  с Витамин В12-дефицитной анемией. Препарат «Демотон-Б12»  необходимо включить в протокол лечения витамин В12-дефицитной анемии.

Хан О.Р., Атарбаева В.Ш., Молдабек Г.К., Сейтбай А.Н.,

 Сагандыкова Ж.М.

 НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, г. Алматы

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *