Назостер статья велфар казахстан welfar.kz

 

Сезонный аллергический ринит: современные представления об этиопатогенезе и лечении.

Распространенность аллергического ринита, как и других аллергозов, растет с каждым годом. Учитывая быстрый рост уровня урбанизации, средней загрязненности вдыхаемого воздуха в Казахстане, данная проблема становится все более актуальной для нашей страны.

Согласно рекомендациям ВОЗ, аллергический ринит (АР) — это интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, обусловленное действием аллергенов, которое характеризуется такими назальными симптомами, как отек, заложенность, зуд и гиперсекреция (возможно наличие только нескольких из этих симптомов).

Существует множество классификаций аллергического ринита, учитывающих причины, механизмы развития и тяжесть течения заболевания. Так, в зависимости от периодичности возникновения клинических симптомов, выделяют сезонный (характеризующийся четкой сезонностью в соответствии с календарем пыления растений) и круглогодичный аллергический ринит, характеризующийся наличием симптомов в любое время года. Причиной постоянного (круглогодичного) АР могут являться клещи домашней пыли, домашние животные (перхоть, слюна, моча, секрет сальных и перианальных желез кошек, собак, морских свинок, лошадей), грибы, некоторые домашние растения. В 2001 году ВОЗ совместно с ARIA (Allergiс rhinitis its impact on asthma initiative) предложена классификация аллергических ринитов с учетом длительности течения симптомов и тяжести заболевания (табл.1).

Назостер статья велфар казахстан алматы таблица

 

Среди форм аллергического ринита особое место занимает сезонный аллергический ринит (САР), обусловленный сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам.

В Казахстане отмечается три периода поллинации растений:

1) весенний (с середины апреля до конца мая), связанный с цветением деревьев; 2) летний (начало июня — конец июля), обусловленный пылением луговых трав; 3) летне-осенний (август-сентябрь), характеризующийся появлением в воздухе большого количества пыльцы сорных растений. Эти периоды определяют сезонность клинических проявлений САР.

В основе патогенезе САР лежит аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся на слизистой оболочке носа — пограничной зоне, которая подвергается воздействию пыльцевых аллергенов и проявляющаяся такими симптомами, как ринорея, чихание, затруднение носового дыхания, зуд носа, часто сочетающиеся с глазными симптомами (слезотечение, зуд глаз). Решающей формой предрасположенности к аллергии, определяющей, быть ее клиническому проявлению или не быть, является нарушение барьерных функций слизистых оболочек и повышение проницаемости барьерных тканей к аллергенам. Благодаря действию мукоцилиарной системы в течение примерно 20 мин происходит удаление инородных частиц из полости носа. Однако молекулы аллергенов очень быстро вызывают аллергическую реакцию, вследствие чего быстро появляются симптомы САР.

Лечение САР должно быть направлено на достижение и поддержание контроля над симптомами заболевания, профилактику обострений заболевания, улучшение качества жизни больного, лечение сопутствующей патологии, которая усугубляет течение АР, а также на предотвращение развития бронхиальной астмы и включает немедикаментозное и медикаментозное лечение.

Немедикаментозное лечение подразумевает прекращение или максимальное сокращение контакта пациента с причинно-значимыми пыльцевыми аллергенами. Степень тяжести и течение САР зависят от концентрации аллергенов в окружающей среде. В большинстве случаев полностью исключить контакт с пыльцевыми аллергенами не представляется возможным, но даже частичная их элиминация снижает выраженность проявлений САР и потребность в медикаментозном лечении. Элиминация, или удаление причинно-значимых аллергенов, относится к этиопатогенетическим методам лечения аллергии, направленных, прежде всего, на создание барьера, препятствующего контакту аллергенов со слизистой оболочкой полости носа.

Если элиминация аллергенов не приводит к уменьшению выраженности симптоматики, начинают лекарственную терапию, включающую препараты различных групп.

Наибольшее распространение получили пероральные антигистаминные препараты. Механизм их действия основан на предупреждении патологических эффектов гистамина, который высвобождается из тучных клеток и из базофилов во время аллергических реакций. При приеме антигистаминных препаратов у больных значительно уменьшаются такие симптомы аллергического ринита, как зуд в носу, чихание, ринорея, заложенность носа. Препараты эффективны при аллергическом конъюнктивите, крапивнице, отеке Квинке и других симптомах поллиноза.

Кромоны (стабилизаторы тучных клеток) — широко применяются в аллергологии как профилактические противовоспалительные средства. Предполагается, что кромоны блокируют кальциевые каналы мембран, тучных клеток, ингибируют фосфодиэстеразу или окислительное фосфорилирование. Отличительной особенностью препаратов данной группы является их безопасность, в том числе у детей, однако кромоны медленно купируют симптомы аллергии, их лечебный эффект развивается на фоне длительного и регулярного приема 3–4 раза в день.

Интраназальные сосудосуживающие препараты (нафазолин, оксиметазолин) для лечения аллергического ринита применять не рекомендуется, так как через 3–7 дней их использования развивается тахифилаксия, которая проявляется «рикошетным» отеком слизистой оболочки носа. При длительном применении препаратов этой группы развивается медикаментозный ринит. Допустимо применение сосудосуживающих препаратов у больных с выраженной заложенностью носа перед назначением интраназальных ГКС в течение не более 1 недели.

Особое место в лечении больных поллинозом занимает специфическая иммунотерапия (СИТ), которая в отличие от фармакотерапии вызывает изменения в иммунной системе, так как при ее применении происходит фенотипическая коррекция иммунного ответа на конкретный аллерген.

СИТ аллергенами может проводиться разными способами: аллергены могут вводиться больному подкожно (классический путь введения аллергена), под язык, в носовые пути. Существуют и другие пути введения аллергена в организм больного. Способ введения аллергена в каждом конкретном случае выбирает врач-аллерголог. Специфическая вакцинация аллергенами проводится только в аллергологических кабинетах и аллергологических отделениях стационара под наблюдением врача-аллерголога.

Интраназальные кортикостероиды являются наиболее эффективными средствами при лечении всех форм АР. Их высокая эффективность обусловлена выраженным противовоспалительным действием и эффективным влиянием на все этапы патогенеза АР. Согласно международным рекомендациям (программе ВОЗ ARIA – Allergic rhinitis and its impact on asthma) интраназальные кортикостероиды могут применяться на всех стадиях АР, начиная от легких форм интермиттирующего (сезонного) до тяжелых форм персистирующего (круглогодичного), причем при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания они рассматриваются в качестве средств первого выбора.

Наряду с улучшением симптомов аллергического ринита и влиянием на патогенетические механизмы развития заболевания, интраназальные кортикостероиды играют важную роль и в лечении сопутствующих болезней, таких как бронхиальная астма, синусит и полипы носа.

Примером такого препарата является Назостер (мометазона фуроат) – интраназальный спрей, эффективно купирует все симптомы аллергического ринита и начинает действовать уже в первые 12 часов после приема первой дозы, обладает выраженным противовоспалительным действием и оказывает влияние как на раннюю, так и на позднюю фазы аллергического ответа. Наиболее высокая среди интраназальных глюкокортикостероидов конечная вязкость Назостера обеспечивает длительное присутствие препарата в патологическом очаге (не стекает по задней стенке носоглотки и не вытекает из носа), поэтому прием Назостера 1 раз в сутки позволяет контролировать все симптомы аллергического ринита, в том числе заложенность носа, в течение 24 часов. При этом частота местных побочных эффектов, связанных с приемом препарата, сопоставима с плацебо.

Назостер не вызывает сухости в полости носа, так как в его состав входит увлажнитель. После 12-месячного лечения данным препаратом не возникало признаков атрофии слизистой носа; более того, мометазона фуроат способствовал нормализации гистологической картины при исследовании биоптатов слизистой носа.

Высокий уровень системной безопасности мометазона фуроата (отсутствие влияния на рост детей, систему гипоталамус-гипофиз-надпочечники и др.) обусловлен его минимальной биодоступностью при интраназальном введении (0,1%), наиболее низкой в группе интраназальных глюкокортикостероидов, что является чрезвычайно важным свойством препарата, особенно при его назначении детям, подросткам, женщинам в постменопаузе и пожилым.

Назостер назначается для лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита у взрослых  как в монотерапии, так и в комбинации с антигистаминными препаратами 2 поколения согласно принципам ступенчатой терапии аллергического ринита (ARIA); а также для профилактики сезонного аллергического ринита среднетяжелого и тяжелого течения (за две – четыре недели до предполагаемого начала сезона пыления).

Для лечения аллергического ринита Назостер применяется в виде интраназальных ингаляций для пациентов с 18 лет в дозе 2 ингаляции (по 50 мкг каждая) в каждый носовой ход один раз в день (общая суточная доза 200 мкг). После достижения лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до одной ингаляции в каждый носовой ход один раз в день (общая суточная доза 100 мкг). При необходимости суточная доза может быть увеличена до четырех ингаляций в каждый носовой ход один раз в день (общая суточная доза 400 мкг). После уменьшения симптомов заболевания рекомендуется снижение дозы.

Общими противопоказаниями для назначения топических стероидов являются гиперчувствительность к компонентам назального спрея, наличие нелеченной местной инфекции с вовлечением в процесс слизистой оболочки носовой полости, недавнее оперативное вмешательство или травма носа – до заживления раны, туберкулезная инфекция, нелеченная грибковая, бактериальная, системная вирусная инфекция или инфекция, вызванная Herpes simplex с поражением глаз. (В виде исключения назначение препаратов при перечисленных инфекциях возможно по указанию врача и с большой осторожностью.). При использовании интраназальных кортикостероидов встречаются такие побочные эффекты, как нетяжелые носовые кровотечения, фарингит, ощущение жжения в носу, раздражение слизистой оболочки носа, чихание и головная боль. Другие побочные эффекты встречаются крайне редко.

Для успешного лечения сезонного аллергического ринита необходимо информировать больного о характере данного заболевания. Стратегия образования включает понимание симптомов поллиноза; мониторирование симптомов; заранее разработанный аллергологом план действий; письменный инструктаж.

Литература:

  1. Schafer T., Ring J. Epidemiology of allergic diseases. Allergy. Suppl., 1997; 52: 15.
  2. Емельянов А.В., Лукьянов С.В. Назальные глюкокортикоиды. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М.: Литтера, 2004: 93–97
  3. Овчинников А.Ю., Эдже М.А.,. Хон Е.М. Оптимизация лечения больных аллергическим ринитом. РМЖ, 2016.
  4. Крюков А.И., Туровский А.Б., Бондарева Г.П., Семкина О.В. Принципы лечения аллергического ринита. Медицинский cовет. 7, 2013. 42–47
  5. Косарев В.В., Жестков А.В., Зайцева С.А., Еремина Н.В. Эпидемиология, клинико-иммунологические аспекты аллергических заболеваний респираторного тракта. Самара, 2002. 142 с
  6. Eroberts T., Pearson D.J. Allergу today, 1990; 5: 2.
  7. Свистушкин В. М. Современные аспекты диагностики и лечения аллергического ринита //Consilium medicum. 2007, т. 5, № 2
  8. Астафьева Н.Г., Адо В.А., Горячкина Л.А. Растения и аллергия. Саратов, 1986.
  9. Полосьянц О. Б., Силина Е. Г., Намазова Л. С. Антигистаминные препараты // Журнал медицина неотложных состояний. 2007, № 4 (11).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *