севпрам-после-ишемического-инсульта-статья-велфар-казахстан

ПРИМЕНЕНИЕ СЕВПРАМА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА.

Инсульт занимает одно из первых мест среди причин смертности и инвалидизации населения. В настоящее время наблюдается увеличение распространенности заболевания среди лиц трудоспособного возраста и «омоложение» инсульта.

Постинсультные депрессии (ПД) оказывают негативное влияние на процесс реабилитации, качество жизни, соматическое здоровье больных, способствуют манифестации сопутствующих психических заболеваний, прежде всего тревожных расстройств, и увеличивают смертность больных в течение последующих лет.

Несмотря на всю важность своевременного выявления и лечения ПД, эти состояния часто остаются нераспознанными, и лишь в 10% случаев выявленной ПД назначается адекватное лечение.

Затрудняют диагностику постинсультной депрессии когнитивные расстройства, развивающиеся после инсульта, так как больные не могут самостоятельно описать свои эмоции, сформулировать жалобы. Анозогнозия может быть причиной того, что пациенты отрицают депрессивные жалобы, не смотря на то, что многие проявления депрессии заметны для окружающих. Поэтому, Black et al., (1995), считает целесообразным расширение диагностических критериев постинсультной депрессии и суждение о наличии ПД только после полной оценки когнитивного и психического статуса.

Иногда депрессия после инсульта протекает в скрытой, атипичной форме, маскируясь разнообразными психовегетативными и соматическими проявлениями. Другим вариантом постинсультной депрессии может быть реактивное состояние пациента ответ на болезнь. Практически любое заболевание, которое приносит человеку страдания, ограничивает его возможности, заставляет отказываться от привычного образа жизни, может приводит к развитию депрессивного состояния.

Основными факторами, определяющими развитие постинсультной депрессии, считаются локализация и размер очага, время от момента возникновения инсульта и размер желудочков. Наиболее часто постинсультная депрессия развивается при локализации очагов поражения в левой лобной области или в прилежащих базальных ядрах. В других исследованиях показана роль подкорковых ганглиев правого полушария.

Интересно, что в остром периоде инсульта частота постинсультной депрессии выше при левополушарной локализации очага. В дальнейшем эта зависимость меняется, и через год после перенесенного инсульта частота постинсультной депрессии выше у больных с правополушарной локализацией очага ишемии. У пациентов, перенесших повторный инсульт, постинсультная депрессия развивается чаще, чем у пациентов с первым инсультом.

Определенной клинической картины ПД не описано. У больных с постинсультной депрессией преобладают легкие и умеренные депрессивные расстройства. В клинической картине обычно преобладают жалобы на угнетенное, подавленное настроение; нарушение сна; снижение уровня работоспособности; выраженная психическая и соматическая тревога; общие соматические симптомы. При оценке когнитивного статуса у больных с ПД часто выявляются расстройства памяти (как слухо-речевой, так и зрительной), внимания, мышления и невербальные функции (праксис, гнозис и др.).

ПД является частым осложнением инсульта, но редко диагностируемым и еще реже медикаментозно корректируемым. Медикаментозная терапия депрессии должна рассматриваться как составная часть процесса реабилитации у всех больных, перенесших инсульт.

Основным методом современного лечения депрессии является назначение антидепрессантов. К антидепрессантам относят средства, способные ликвидировать болезненно сниженное настроение и заторможенность психической деятельности. Основная задача любого антидепрессанта, с учетом современной концепции депрессии, заключается в устранении дефицита моноаминов, в основном, серотонина в ЦНС.

По данным исследований последних лет, наиболее эффективными для медикаментозной терапии постинсультной депрессии признаны антидепрессанты класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). M.L. Hackett и соавт. (2010) показали, что они позитивно влияют на эмоциональные проявления у больных; в ряде исследований указывалось на благоприятные эффекты СИОЗС для улучшения моторных функций у больных после инсульта (Chollet F. и соавт., 2011; Yi Z.M. и соавт., 2010).

В экспериментальных исследованиях было продемонстрировано несколько потенциально важных эффектов СИОЗС на поврежденный мозг. Во­-первых, препараты этого класса оказывают влияние на нейротрофические протеины, которые играют важную роль в развитии мозга в период эмбрио-­ и органогенеза и контролируют нейрональную пластичность у взрослых, регулируя активность синтеза нейротрансмиттеров, что имеет важное значение для регенерации нервных волокон (Lang U.E. и соавт., 2004 ). Развитие новых нервных клеток у взрослых, как правило, ограничивается определенными участками мозга (Ming G.L., Song H., 2005). СИОЗС увеличивают нейрогенез и экспрессию влияющих на него факторов в гиппокампе (Schmidt H.D., Duman R.S., 2007). Кроме того, СИОЗС могут обладать нейропротективным эффектом, снижая воспаление путем угнетения активации микроглии (Lim C.M. и соавт., 2009) и усиливая экспрессию определенных протеинов (Shin T.K. и соавт., 2009).

В ряде исследований сообщалось, что использование антидепрессантов в подострой фазе инсульта связано со значимым улучшением повседневного функционирования и когнитивных функций у пациентов, перенесших постинсультную депрессию (Chemerinski E. и соавт., 2001; Kimura M. и соавт., 2000; Murata Y. и соавт., 2000), также наблюдалось положительное влияние антидепрессантов на моторные функции (Reding M.J. и соавт., 1986; Dam M. и соавт., 1996). Кроме этого, использование в лечении антидепрессантов в этой группе пациентов, как с депрессией, так и без нее, в значительной степени связано с высокими показателями выживаемости после инсульта (Jorge R.E., 2003).

По данным R.G. Robinson и соавт. (2008), использование эсциталопрама предотвращает возникновение депрессии у больных, перенесших инсульт. Эсциталопрам является S-­энантиомером рацемического циталопрама. Его механизм действия предположительно связан с потенцированием серотонинергической активности в ЦНС в результате торможения нейронального обратного захвата серотонина. Эсциталопрам является более мощным, чем его R-­энантиомер, ингибитором обратного захвата серотонина. У него очень низкое или практически отсутствует сродство к другим (адренергическим, дофаминергическим (D1–5), гистаминовым (H1–3), мускариновым (M1–5) и бензодиазепиновым) рецепторам. Фармакокинетика эсциталопрама имеет прямо пропорциональную зависимость от дозы (в диапазоне от 10 до 30 мг в день). Основными ферментами, с которыми связан метаболизм препарата, являются CYP3A4 и CYP 2C19, не было показано ингибирующего действия эсциталопрама на фермент CYP2D6.

В клинических испытаниях у постинсультных больных обычно использовались следующие дозировки эсциталопрама: 10 мг ежедневно утром у пациентов до 65 лет и 5 мг ежедневно утром у пациентов старше 65 лет (Jorge R.E. и соавт., 2010).

В исследовании R.E. Jorge и соавт. (2010) эсциталопрам был назначен 43 пациентам на протяжении 15 месяцев. Анализ полученных результатов выявил, что положительное влияние эсциталопрама на восстановление когнитивных функций у больных, перенесших инсульт, не зависит от влияния препарата на депрессивную симптоматику, от типа или механизма ишемического инсульта. Препарат хорошо переносился пациентами, частота побочных эффектов не отличалось от таковой в группе плацебо.

Эффективность эсциталопрама в профилактике постинсультной депрессии изучалась в исследовании K. Mikami и соавт. (2011). Было показано, что у пациентов, принимающих эсциталопрам, не только не отмечалось развития депрессии, но и в большей степени улучшались показатели нейропсихологических тестов (отсроченная память, непосредственное запоминание).

На фармацевтическом рынке Казахстана эсциталопрам представлен препаратом Севпрам (HELBA Pharmaceuticals Inc. Co.). Показаниями к приему Севпрама являются: депрессивные эпизоды любой степени тяжести; панические расстройства; социальное тревожное расстройство, генерализованное тревожное расстройство.

Пациентам с постинсультной депрессией Севпрам назначают 10 мг ежедневно утром у пациентов до 65 лет и 5 мг ежедневно утром у пациентов старше 65 лет один раз в сутки. Антидепрессивный эффект обычно развивается через 2-4 недели после начала лечения. После исчезновения симптомов депрессии, как минимум, еще в течение 6 месяцев необходимо продолжать терапию для закрепления полученного эффекта.

Имеющиеся на сегодняшний день доказательные данные свидетельствуют, что применение у постинсультных пациентов антидепрессантов класса СИОЗС, в частности эсциталопрама, предотвращает развитие депрессии, улучшает когнитивные функции и повсе­дневное функционирование, повышает выживаемость после инсульта.

Список литературы:

  1. Black S., Roman G.C., Geldmacher D.S., Salloway S., Hecker J., Burns A., Perdomo C., Kumar D., Pratt R.; Donepezil 307 Vascular Dementia Study Group. Efficacy and tolerability of donepezil in vascular dementia: positive results of a 24­week, multicenter, international, randomized, placebo­controlled clinical trial // Stroke. — 2003. — 34(10). — 2323­2330.
  2. Chemerinski E., Robinson R.G., Kosier J.T. Improved recovery in activities of daily living associated with remission of post­stroke depression // Stroke. — 2001. — 32(1). — 113­117.
  3. Chollet F., Tardy J., Albucher J.­F., Thalamas E., Berard E., Lamy C. et al. Fluoxetine for motor recovery after acute ischaemic stroke (FLAME): a randomised placebocontrolled trial // Lancet Neurology. — 2011. — 10. — 123­30.
  4. Dam M., Tonin P., De Boni A., Pizzolato G., Casson S., Ermani M., Freo U., Piron L., Battistin L. Effects of fluoxetine and maprotiline on functional recovery in poststroke hemiplegic patients undergoing rehabilitation therapy // Stroke. — 1996. — 27(7). — 1211­1214.
  5. Erkinjuntti T., Kurz A., Gauthier S., Bullock R., Lilienfeld S., Damaraju C.V. Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer’s disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial // Lancet. — 2002. — 359(9314). — 1283­1290.
  6. Goldstein L.B. Effects of amphetamines and small related molecules on recovery after stroke in animals and man // Neuropharmacology. — 2000. — 39(5). — 852­859.
  7. Hackett M.L., Yang M., Anderson C.S., Horrocks J.A., House A. Pharmaceutical interventions for emotionalism after stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2.
  8. Jorge R.E., Acion L., Moser D., Adams H.P. Jr., Robinson R.G. Escitalopram and Enhancement of Cognitive Recovery Following Stroke // Arch. Gen. Psychiatry. — 2010. — 67(2). — 187­196.
  9. Jorge R.E., Robinson R.G., Arndt S., Starkstein S. Mortality and post­stroke depression: a placebo controlled trial of antidepressants // Am. J. Psychiatry. — 2003. — 160(10). — 1823­1829.
  10. Kavirajan H., Schneider L.S. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta­analysis of randomised controlled trials // Lancet Neurol. — 2007. — 6(9). — 782­792.
  11. Kimura M., Robinson R.G., Kosier T. Treatment of cognitive impairment after poststroke depression // Stroke. — 2000. — 31(7). — 1482­1486.
  12. Lang U.E., Jockers­Scherubl M.C., Hellweg R. State of the art of the neurotrophin hypothesis in psychiatric disorders: implications and limitations // Journal of Neural Transmission. — 2004. — 111. — 387­411.
  13. Lim C.­M., Kim W.­W., Park J.­Y., Kim C., Yoon S.H., Lee J.­K. Fluoxetine affords robust neuroprotection in the postischemic brain via its anti­inflammatory effect // Journal of Neuroscience Research. — 2009. — 87. — 1037­45.
  14. Mikami K., Jorge R.E., Moser D.J., Arndt S., Jang M., Solodkin A., Small S.L., Fonzetti P., Hegel M.T., Robinson R.G. Increased frequency of first episode poststroke depression following discontinuation of escitalopram // Stroke. — 2011 November. — 42(11). — 3281­3283.
  15. Ming G.L., Song H. Adult neurogenesis in the mammalian central nervous system // Annual Review of Neuroscience. — 2005. — 28. — 223­50.
  16. Murata Y., Kimura M., Robinson R.G. Does cognitive impairment cause poststroke depression? // Am. J. Geriatr. Psychiatry. — 2000. — 8(4). — 310­317.
  17. Reding M.J., Orto L.A., Winter S.W., Fortuna I.M., Di Ponte P., McDowell F.H. Antidepressant therapy after stroke: a double­blind trial // Arch. Neurol. — 1986. — 43(8). — 763­765.
  18. Robinson R.G., Jorge R.E., Moser D.J., Acion L., Solodkin A., Small S.L., Fonzetti P., Hegel M., Arndt S. Escitalopram and problem­solving therapy for prevention of poststroke depression: a randomized controlled trial // JAMA. — 2008. — 299(20). — 2391­2400.
  19. Roman G.C., Wilkinson D.G., Doody R.S., Black S.E., Salloway S.P., Schindler R.J. Donepezil in vascular dementia: combined analysis of two large­scale clinical trials // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. — 2005. — 20(6). — 338­344.
  20. Schmidt H.D., Duman R.S. The role of neurotrophic factors in adult hippocampal neurogenesis, antidepressant treatments and animal models of depressive­like behaviour // Behavioural. Pharmacology. — 2007. — 18. — 391­418.
  21. Shin T.K., Kang M.S., Lee H.Y., Seo M.S., Kim S.G., Kim C.D. et al. Fluoxetine and sertraline attenuate postischemic brain injury in mice // Korean Journal of Physiology and Pharmaco­logy. — 2009. — 13. — 257­63.
  22. Taupin P. Adult neurogenesis and neuroplasticity // Restorative Neurology and Neuroscience. — 2006. — 24. — 9­15.
  23. Wilkinson D., Doody R., Helme R., Taubman K., Mintzer J., Kertesz A., Pratt R.D.; Donepezil 308 Study Group. Donepezil in vascular dementia: a randomized, placebocontrolled study // Neuro­logy. — 2003. — 61(4). — 479­486.
  24. Wiltrout C., Lang B., Yan Y., Dempsey R.J., Vemuganti R. Repairing brain after stroke: a review on post­ischaemic neuroge­nesis // Neurochemistry International. — 2007. — 50. — 1028­41.
  25. Yi Z.M., Liu F., Zhai S.D. Fluoxetine for the prophylaxis of post­stroke depression in patients with stroke: a metaanalysis // International Journal of Clinical Practice. — 2010. — 64. — 1310­7.

26. Костюченко С.И. Киев. Применение эсциталопрама у больных перенесших инсульт.// Международный неврологический журнал. –  7 (53) 2012.

One thought on “Применение Севпрама после ишемического инсульта

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *