Резюме: В статье освящены частота и клинические проявления заболевании нервной системы и соматического неблагополучия у детей раннего возраста. Возможности оптимизации нейрометаболической терапии при данных расстройствах. Описан опыт применение препарата Картан (левокарнитин. DEMO S.A. Производство Греции), обсуждались механизмы и особенности действия препарата, приведены данные по эффективному использованию, показано положительное влияние лечения энерготропным препаратом Картан на параметры нейросоматического состояния детей.
Согласно принятой правительством программы «Саламатты Казакстан» 2011-2015г.г приоритетным направлением является охрана материнства и детства, и, в частности профилактике перинатальных повреждений центральной нервной системы, приводящие в 60-80% неврологическим осложнениям, существенно влияющих на дальнейшее развитие ребенка.
По отчетным данным МЗ РК частота ПП ЦНС за последние годы в различных регионах колеблется от 7,5% до 22,4% в структуре заболеваний детского населения, тем самым повышая показатели детской неврологической инвалидности. По данным Европейского регионального офиса ВОЗ в РК за 2010 год смертность детей до 1года с перинатальной патологией возросла до 9,3%. Несмотря на высокие компенсаторные возможности головного мозга, изучение последствий перинатальных поражений нервной системы и соматической патологии является своевременной и актуальной задачей, так как представляют не только неврологические синдромы, но и полиорганную недостаточность с каскадом нейрометаболических нарушений, имеющие отсроченные осложнения на фоне критических периодов развития детей. Это свидетельствует о том, что имеющиеся нейродинамические и регуляторные процессы достаточно устойчивые, не всегда имеют коррелятивную зависимость от остроты процесса, тяжести неврологического статуса и возраста. Это выражается изменением различных сфер нервно-психического развития на разных этапах онтогенеза, особенно при сочетании с соматической патологией. В этой связи данная группа детей нуждается в целевой коррекции метаболических нарушений Следовательно, повышение энергетического потенциала мозга является одной из задач патогенетической терапии нарушений развития у детей с последствиями перинатальных поражений нервной системы, в связи, с чем применение метаболический активных энерготропных веществ вполне обосновано. В частности, возможно использование препарата Картан (левокарнитин).
Сто лет назад русские ученые В.С. Гулевич и Р. Кринберг открыли в экстракте из мышц млекопитающих карнитин (лат. Carnis — мясо) — природное соединение, относящееся к незаменимым веществам. Метаболические функции карнитина связаны с транспортом жирных кислот в митохондрии, где они окисляются с выделением энергии АТФ, модуляцией внутриклеточного гомеостаза, дезинтоксикацией избытка уксусной и ряда других органических кислот, а также участием в процессе гликолиза, обмене кетоновых тел и холина. Левокарнитин содержится во всех органах, особенно в больших количествах в тканях, требующих высокого энергетического обеспечения — мышцах, миокарде, мозге, печени, почках. У детей раннего возраста эндогенный синтез карнитина практически не осуществляется, что делает их уязвимыми при недостаточном поступлении экзогенного карнитина с продуктами питания, особенно при дефиците в рационе животного белка. Обычный пищевой рацион покрывает потребность в карнитине в лучшем случае наполовину. Картан является препаратом системного действия с положительным влиянием на основные звенья патогенеза нарушений нервно-психического развития детей разного возраста с последствиями ранних поражений мозга. Повышение устойчивости нейродинамических процессов, их энергообеспечения и улучшение регуляции проявляется, в первую очередь, в звене ведущего нарушения развития
Таким образом, очевидна необходимость использования дополнительных источников левокарнитина. Препарат Картан, основная функция которого связана с метаболизмом жиров, глюкозы, аминокислот и образованием АТФ, по химической структуре и биологической активности идентичен природному. Восстановление нарушенного метаболического каскада биохимических связей применяемый препарат Картан (левокарнитин) будет способствовать не только восстановлению нейронных связей, но и способствовать восстановлению метаболизма самой клетки, стимулируя фактор роста поврежденного нейрона. Зависимость детского организма от экзогенного поступления левокарнитина, участвующего во всех видах обмена веществ, особенно в энергетическом обеспечении, обусловливает необходимость компенсации его дефицита при условии использования удобных и безопасных лекарственных форм, содержащих природные аналоги левокарнитина.
Цель исследования: изучение влияние препарата Картан ((левокарнитин) в комплексной терапии с различной патологией нервной системы на фоне соматических заболевании в сравнений с клинико-функциональными показателями развития детей раннего возраста (от 0 месяцев жизни до 3 лет) перенесших перинатальные поражения нервной системы.
Материал исследования: В исследование включены 89 детей в возрасте от 0 до 3-х летнего возраста. В соответствии с клиническими проявлениями неврологических расстройств дети разделены на 4 группы (5-я группа — контрольная).
I группу составили 20 детей (8 девочек, 12 мальчиков) от 0-3-х месяцев с перинатальным поражением центральной нервной системы в остром периоде, средней и тяжелой степени тяжести, включающие синдромы гипервозбудимости, вегетативно-висцеральный синдром, гидроцефальный синдром.
IIгруппу составили 18 детей (11 мальчиков и 7 девочек) от 3-х месяцев до 1 года с перинатальным поражением центральной нервной системы в восстановительном периоде включающие синдромы гипервозбудимости, вегетативно-висцеральный синдром, гидроцефальный синдром, синдром двигательных расстройств.
III группу составили 32 ребенка (18 мальчиков и 14 девочек) от 1года до 3-х лет, имеющие вышеперечисленную неврологическую патологию в сочетании с острыми бронхо-легочными заболеваниями, сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями средней и тяжелой степени тяжести.
IV группу составили 9 детей (5 мальчиков и 4 девочек) от 3-х месяцев до 3-х лет с неврологическими заболеваниями тяжелой степени, госпитализированные в экстренном порядке в отделение реанимации и интенсивной терапии.
V группа была контрольная, вошли 10 детей, которые не получали в лечении препарат Картан.
Дозы препарата были индивидуальны, соотносились с возрастом и состоянием ребенка. При назначении Картана суточная доза зависит от возраста и веса тела:
От 0 месяцев до 2-х лет – 150 мг/кг массы тела, от 2-х до 3-х лет 100мг/кг массы тела. Способ применение: в составе инфузионной терапии внутривенно и внутримышечно, также раствор для приема внутрь.
Препарат назначали с учетом физиологической суточной биоритмической активности в первой половине дня (как правило, до завтрака и перед обедом). Длительность курса 1месяц.
Методы исследования: Клиническое обследование включало анализ анамнестических сведений, жалоб, динамики состояния на фоне лечения с оценкой неврологического и соматического статуса с консультацией узких специалистов (кардиолог, пульмонолог, эндокринолог, гематолога, окулиста, нейрохирурга). При уточнений неврологического статуса проводились дополнительные диагностические исследования: НСГ, КТ и МРТ головного мозга, электроэнцефалография, электронейромиография, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, УЗИ внутренних органов. В соответствии с возрастом детей использовались методики нейропсихологического тестирования – модифицированная шкала Бейли. Обращало внимание, что у всех больных отмечались клинические проявления, свидетельствующие о недостаточности клеточной биоэнергетики: общая слабость, повышенная утомляемость, низкая толерантность к физическим нагрузкам, мышечная гипотония и гипотрофия, снижение мышечной силы.
Результаты и обсуждение: Были проанализированы клинические варианты и степень выраженности изменений нервно-психического и соматического состояния пациентов
Таблица №1. Распределение детей по нозологическим формам.
| № | Нозологические формы | возраст | Количество (n) | Количество
% |
| 1. | Перинатальное поражение ЦНС, ранний восстановительный период | От 0 до 3-х месяцев | 13 | 16,5 |
| 2. | Перинатальное поражение ЦНС, поздний восстановительный период | От 3-х месяцев до 1 года | 21 | 26,5 |
| 3. | Детский церебральный паралич (все формы) | От 1 года до 3-х лет | 12 | 15,2 |
| 4. | Резидуальные энцефалопатии | От 1 года до 3-х лет | 11 | 14 |
| 5. | Последствия перенесенных нейроинфекций (в т.ч. внутриутробные инфекции) | От 0 до 3-х лет | 16 | 20,2 |
| 6. | Последствия перенесенных нарушений мозгового кровообращения (ишемический и геморрагический инсульт) | От 0 до 3-х лет | 6 | 7,6 |
| Всего | 79 | 100 |
Как показано в таблице №1, обследуемые пациенты распределены по нозологическим формам (рабочая классификация) и по возрасту,
В I группе к концу первой недели действие Картана проявлялось положительными изменениями в общем состоянии ребенка: снижением возбудимости с нормализацией вегетативных функций — сна (засыпания, его глубины и продолжительности), терморегуляции, пищеварения (уменьшение срыгиваний и явлений метеоризма) с постепенным улучшением весо-ростовых показателей. Во всех случаях были обнаружены отчетливые изменения в двигательно-рефлекторной сфере: уменьшались дистонические явления, улучшились показатели гемограммы, но сохранены нарушения черепно-мозговой иннерваций (согласно таблице №2). На НСГ головного мозга, при поступлении и контрольном исследований отмечена положительная динамика. На ЭЭГ отмечена отчетливая положительная динамика: появился основной корковый ритм, соответствующий возрастной норме (повысилась его амплитуда и индекс мощности, нормализовалась реакция активации), стали четкими зональные различия, уменьшилась выраженность патологических асимметрий. Нейроофтальмологические показатели улучшились.
Во II группе также при применении в комплексной терапии препарата Картан на 2 неделе достигнуты определенные успехи. Церебрастенический синдром достаточно быстро поддался терапии, двигательные нарушения стали восстанавливаться (согласно таблице №2). На НСГ головного мозга и ЭЭГ показатели дали положительные результаты. Положительные изменения ЭЭГ-данных произошли как в состоянии бодрствования, так и сна. У большинства детей (n=14) в бодрствующем состоянии отмечалась нормализация (созревание) коркового электрогенеза. В состоянии сна наблюдалось снижение раздражения стволовых и подкорковых структур, сглаживание патологических нейродинамических асимметрий. В целом, ЭЭГ-изменения свидетельствовали об оптимизации функционального состояния мозга.
III группа, одна из сложных групп, где превалировали сочетанные тяжелые соматические заболевания, часто с рецидивирующим течением, на фоне стойких неврологических расстройств. При применении Картана сократились сроки пребывания пациентов в стационаре. Положительная динамика неврологического и соматического статуса коррелировали с данными функциональной диагностики. Клинические эффекты Картана проявились в сенсорной, двигательной, вегетативной сферах и психическом реагировании при различных патологических состояниях нервной системы. Действие препарата более отчетливо проявилось в ведущем звене нарушения развития в частности, отмечены улучшение регуляторных процессов у детей с расторможенностью, повышение эмоциональной устойчивости и коммуникативной функции (согласно таблице №2). Действие Картана на вегетативную регуляцию у больных с ДЦП проявилось улучшением показателей электрокардиограммы: улучшались процессы реполяризации в миокарде, уменьшалась выраженность внутрижелудочковой блокады и аритмий, также трофического состояния кожи и репаративных процессов. На МРТ головного мозга также в динамике отмечались положительные результаты. Позитивные изменения в нейрофизиологических данных произошли за счет улучшения коркового электрогенеза, функциональной активности мозга и ее регуляции, уменьшения выраженности ирритативных изменений в работе стволовых и подкорковых структур.
IV группа, тяжелые состояния по клиническим проявление пациенты, госпитализированы в ОРиТ. С первых дней госпитализации дети получали в комплексной инфузионной терапии препарат Картан, что также сократил сроки пребывания в отделении пациентов, облегчило течение неврологических и соматических нарушений, Положительное действие Картана у детей этой группы также проявлялось в разных сферах, что отмечалось с первой недели приема препарата. У больных с церебральным параличом, последствиями перенесенных нейроинфекции и нарушений мозгового кровообращения повысилась толерантность к физическим нагрузкам с увеличением темповых и силовых характеристик движения, что облегчало ходьбу, удлиняло период двигательной активности. При продолжительном приеме устойчивость положительных изменений была выше, улучшались статические и динамические характеристики позы и ходьбы, координация движений, в том числе в речевой мускулатуре (согласно таблице №2). .
Степень выраженности и характер положительных ЭЭГ изменений в группе различались: яркие изменения произошли у детей с органическим поражением нервной системы, синдромом гипервозбудимости, патохарактерологическими реакциями(n=4). Умеренное улучшение, но равномерное по всем ЭЭГ-показателям, отмечено при диэнцефальной дисфункции (n= 5).
Таблица№2. Анализ неврологического статуса детей
| № | Неврологическая симптоматика | % до лечения | % после лечения |
| 1 | Черепно-мозговая иннервация | 91 | 74 |
| 2 | Гидроцефальный синдром | 85 | 67 |
| 3 | Двигательная сфера | 92 | 56 |
| 4 | Синдром гипервозбудимости | 88 | 28 |
| 5 | Церебрастенический синдром | 70 | 30 |
| 6 | Синдром вегетативно-висцеральных дисфункции | 68 | 35 |
По сравнению с контрольной группой больных, лечившихся традиционными методами, применение препарата Картан привело к достоверному уменьшению выраженности неврологических расстройств и соматических заболеваний.
В ходе исследования не отмечено ухудшения состояния или возникновения осложнения при приеме препарата Картан.
Выводы
Таким образом, анализ клинических исследований и личный опыт позволяет рекомендовать препарат Картан при коррекции нейрометаболических нарушений у детей раннего возраста с расстройствами нервно-психического развития.
Включение в терапию соматических заболеваний в детском возрасте приводит к достоверно более высокой коррекции качества жизни, определяемой как по физическим, так и по психическим шкалам.
Удобство, безопасность, эффективность препарата позволяют рекомендовать Картан для широкого использования в практической неврологии.
- Копелевич В.М. Чудо Карнитина. — М.: Генезис, 2003. — 80 с.
- Брин И.Л. L-картинитин (20 % раствор L-карнитина) в педиатрии (научный обзор). — Москва, 2005. — 36 с.
- Брин И.Л., Дунайкин М.Л., Шейнкман О.Г.// Вопросы современной педиатрии. — 2005. — № 1. — С. 32-39.
- Гончарова О.В.// Российский Вестник перинатологии и педиатрии. — 2005. — № 3. — С. 36-41.
- Царегородцев А.Д. соавт. Коррекция метаболических нарушений при различных патологических состояниях у детей. –М.: ИД МЕДПРАКТИКА –М, 2006. 88с
- Камчатнов П.Р. методическое пособие. Применение карнитина в клинической практике. –М.: 2011
М.М.Лепесова, А.А.Исабекова, Л.А.Текебаева, А.К.Казакенова, Б.Ж.Мырзалиева.
Кафедра детской неврологии АГИУВ,
Алматы.